| 1 - Alguma vez um médico lhe disse que você possui um problema do coração e lhe recomendou que só fizesse atividade física sob supervisão médica? |
| Sim Não |
| 2 - Você sente dor no peito, causada pela prática de atividade física? |
| Sim Não |
| 3 - Você sentiu dor no peito no último mês? |
| Sim Não |
| 4 - Você tende a perder a consciência ou cair, como resultado de tonteira ou desmaio? |
| Sim Não |
| 5 - Você tem algum problema ósseo ou muscular que poderia ser agravado com a prática de atividade física? |
| Sim Não |
| 6 - Algum médico já lhe recomendou o uso de medicamentos para a sua pressão arterial, para circulação ou coração? |
| Sim Não |
| 7 - Você tem consciência, através da sua própria experiência ou aconselhamento médico, de alguma outra razão física que impeça sua prática de atividade física sem supervisão médica? |
| Sim Não |
Se apenas uma das questões for respondida com um sim, seria recomendado uma avaliação de um medico antes do início do programa
Este instrumento é apenas uma ferramenta na tentativa da identificação dos riscos com a prática da atividade física e não é infalível. Instituições como o Colégio Americano de Medicina Desportiva e a Sociedade Brasileira de Cardiologia, recomendam a realização de exames complementares como o teste de esforço, e o exame sangüíneo. Procedimentos recomendados principalmente para indivíduos sintomáticos, indivíduos com doenças conhecidas como a hipertensão arterial, a diabetes, a obesidade, as doenças cardiovasculares ou para indivíduos acima dos trinta e cinco anos.